随着分子生物技术的发展，肿瘤研究已进入分子水平时代。现阶段对于肿瘤的基础及临床研究分为分子机制、分子诊断、分子预后等几个方面。由于一系列新技术的开发及应用，肿瘤的分子预后研究愈加受到临床的重视。虽然沿用至今的恶性肿瘤TNM分期在预后的估计上已证明有巨大的价值,同时也深刻地影响着癌症治疗决策,但TNM分期本身并不能从分子层次预测和揭示抗癌治疗的效果。因此迫切需要应用分子诊断技术，对肿瘤发生发展的病理学机制及生物学行为从分子水平上加以认识，在解决肿瘤异质性、分期的合理性、治疗方案的设计和预后估计的准确性上能提供更好的帮助[1]。其目的是在原来TNM分期基础上，把分子生物学的最新研究成果结合到分期中,为肿瘤的预后和治疗决策提供更有利的证据。它应满足两个条件：第一是其预后意义是在保证生存质量的同时延长了患者的无瘤生存期；第二是经过多因素分析判断,是有别于TNM的有统计学意义的独立预后因素[2]。本文就目前在肺癌分子预后方面所作的研究作一综述。
1 外周血癌细胞微转移监测与预后
众所周知所有恶性肿瘤的转移多预后不良，肺癌也不例外，而且，肺癌的几种类型更容易早期转移。早期找出转移证据是判断预后的重要标志，因此外周血找到癌细胞是判断预后的有效方法。近年来大量研究指出,实体肿瘤 (包括肺癌)患者的外周血中存在癌细胞。这些循环的癌细胞(Circulating Cancer Cells)可能是导致肿瘤广泛播散的重要原因。随访观察揭示，血循环中癌细胞阳性患者的生存期较短，预后显著较癌细胞阴性患者差。血循环中癌细胞的含量甚微，因而要求检测方法的敏感性高 (通常需要从105白细胞中检测到一个癌细胞)和特异性好[3]。此外,最好能为临床提供定量的分析报告，如每升血中癌细胞的数量。迄今为止,能同时满足上述要求的检测方法尚不多见。有作者应用流式细胞仪 (Flow Cytometry，FCM )分析技术，以白细胞共同抗原 CD 45、上皮细胞标志细胞角蛋白 (Cytokeratin，CK)和肺癌特异性单抗为指标，建立了一种外周血肺癌细胞的定量分析方法。应用本方法能够区分外周血中的正常白细胞和肺癌细胞,发现35%肺癌细胞的血源性播散,为有效控制肿瘤复发转移创造条件[4]。但本方法的临床价值尚需进行大量深入的研究才能确认。
2 VEGF (Vascular endothelium growth factor)
肿瘤组织中 VEGF过表达将促使癌细胞血道转移，并且 VEGF进入血循环后将抑制树突状细胞(Dendritic Cells，DC)分化成熟，导致免疫功能降低[5]。由于DC是体内功能最强的专职抗原递呈细胞,在细胞免疫应答的触发阶段起关键作用，因而 VEGF过表达将导致DC成熟受阻和机体免疫功能下降，提示血浆中V EGF含量增高将具有促使癌细胞血道播散和抑制DC成熟的双重效应[6]。研究表明,肿瘤新生血管具有明显的结构异常，如内皮细胞排列不规则和基底膜不完整等。因而原发肿瘤中丰富的新生血管有利于癌细胞进入血循环，从而促使其在骨髓等组织中形成微转移 (Micrometastasis)[7]。目前认为,肿瘤组织中活跃的血管生成是癌细胞过度分泌促血管生成因子的结果，VEGF对内皮细胞表面两个特异性的酪氨酸激酶受体(flt21和 KDR)具有高亲和力,能够刺激血管内皮细胞增殖、迁移和形成新生血管。因而VEGF过表达将导致活跃的血管生成，从而促使癌细胞血道播散。动物实验证实,VEGF转基因的人体肿瘤细胞接种裸鼠后,其血道转移能力显著增强[8]。在肝癌，近年来多采用血浆进行VEGF测定，认为血浆 VEGF值与癌细胞表达该细胞因子以及血管生成活跃程度的相关性较好。但文献指出，实体肿瘤患者的血浆VEGF水平呈显著的个体差异，其含量增高以晚期患者为著[9]。
3 FITH
FHIT是1996年由Ohta发现的一个新基因。目前的研究发现其是一个抑癌基因[10]。FHIT基因的异常是将脆性位点与肿瘤联系起来的第一个分子事件，临床上与肺癌的发生尤其是鳞癌的发生密切相关。有学者对肺癌患者痰标本中及外周血中细胞DNA的FHIT基因改变进行研究，提出了无创早期诊断肺癌的新思路。Marngame[11]等检测了FHIT基因甲基化与肺癌预后的关系，发现FHIT基因甲基化患者的存活率显著低于无甲基化者,即使在I~II期NSCLC中也不例外。可见FHIT基因改变除了作为早期诊断指标，尚可以同时作为预后指标。
4 MMPs
基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases,MMPs）作为慢性支气管肺病的研究已经较为成熟，近年其在肺癌发病及转移预后方面的作用有较多研究。Toshihi-ko等[12]学者研究发现肺癌患者血清MMPs的表达明显高于正常人，其水平与病灶大小无关，只与病理类型有关，认为其可以作为新的标志物。肺癌组织及淋巴病理研究已较为成熟，血清检测较少。Sanna[13]等检测141例肺癌患者血清发现在SCLC患者MMPs水平低于其他病理类型。现阶段对于MMPs在肺癌患者预后及转移复发方面研究较多，提示该标志物可能作为一个良好的预后指标。
5 DNA甲基化
大量基础及临床研究认为,甲基化发生于细胞恶变的早期,甚至在癌前病变中亦可检测到，所以对高危人群的甲基化筛查可以发现癌前病变或组织学正处于正常时期的病例。因此检测外周血循环中肿瘤微转移细胞可以作为早期诊断之一。Usadel [14]等对病理确认为NSCLC患者外周血检测APC基因的甲基化产物mtAPC，发现APC基因的过甲基化可认为是生存较短的独立预后因素。Belinsky[15]等对P16，MGMT,DAPK和RASSFIA甲基化率检测比较发现，P16的甲基化率最高，临床意义最大,并且第一次提出P16及等位基因异常甲基化是个早期分子事件，可用于肺癌的早期诊断与防癌监测。
分子预后是在原来TNM分期基础上,把分子生物学的最新研究成果结合到分期中，为肿瘤的预后和治疗决策提供更有利的证据。采用同一治疗方案的恶性肿瘤患者,其疗效即生存期有明显不同,这就具体表现在同一类型肿瘤的细胞分子生物学改变上。 沿用至今的恶性肿瘤TNM分期已显示出其局限性。同一病理类型这些分子生物因素决定着肺癌的生物学行为，包括生长方式、形态表现、恶性程度及转移情况等。研究掌握这些因素可帮助我们正确估计肺癌的恶性度及预后，制定合理的治疗方案。分子分期和分子分型主要目的是对临床低分期但分子生物学指标检测呈高危险的病例进行辅助治疗，而对临床高分期但分子水平检测呈低危险病例避免使用强烈治疗,从而进行更个体化的治疗,提高患者的生活质量。然而，必须看到分子生物技术研究方法的多样性及其自身的不足目前仍有很大问题，其中最大的不足在于没有标准化的检测方法,决定了其研究方法需不断完善。另外,应特别注意设置严格的阴；阳性对照，对结果的判定应严格遵循科学的原则。我们深信，随着分子诊断技术的进一步成熟和完善，在不久的将来关于肺癌的科学预后将取得长足进步。 |
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