现代医学的研究对象和方法

医学是古老的学术领域，但它的科学化却起步得很晚。时至今日，同数理化等精确科学比较起来，临床医学还常常被视为是实用技艺而非严密科学，或至多是“软科学”。

　　人们都有这样的体验，正常和异常的分界是模糊的，特别是主观感觉。比如说，疲劳感的正常上限在什么地方，到什么程度才可以肯定为病态，就很难回答。于是现代医学力求寻找客观的指标，现在的种种化验和特殊检查都属这方面的努力。

　　一种病和另一种病之间的界线常常也很模糊。同一种症状可能源于多种疾病，而患同一疾病的人的症状却可能有很大的个体差异。在古代，许多种感染性疾病就因为区分不开，而被笼统称为“热病”。微生物学的发展提供了许多检验方法，但这些方法也颇有问题。有些方法比较灵敏但特异性却不高，也就是说一部分没有患这种病的人也当成患这种病了；有的方法的特异性虽高却不灵敏，以致一部分有病的人未被发现(假阴性)。灵敏性和特异性很难两全。

　　自然现象的变异度随物质结构的复杂程度而增加。一般说，化学现象比物理现象的变异度大，而生命现象的变异度则更大。医学的对象是人，是人的异常现象，包括体质和心理两方面，变异度自然就更大了。

　　影响疾病的表现和演变的因素很多，同一类致病因素间也有质的区分，每个人接受的致病因素的量不同，每个人的反应性也不同，疾病的表现当然也就不同了。而到了治疗阶段，致病因素和具体病人对药物的反应又有不同，治疗的结局自然存在差异。

　　在古代，没有现在这样的特异诊断方法，可能需要长期追随观察一个病人直到终局，才能得出一个比较肯定的结论。那时，理解一种疾病要对大量病人进行观察；要从同种病人中找出共性，还要对比他种疾病以明确本病的个性。到了现代，诊断的方法增多了，方法的特异性也比较高，特别是因为有统计方法帮助我们设计和分析实验，我们可以很快得出明确的结论。

　　同物理、化学实验不同，医学实验由于大量无关因子无法一一控制，主要依*对照组的设置来显示实验因子的效应。现在已为此研究出多种有效的设计方案和分析方法。在这种意义上可以说，医学正在由“软”的技艺发展为“硬”的科学。

　　医学的研究对象是人，对人是不能随意进行实验的，这是医学有别于其他学科的一个重要特点。在迷信灵魂存在的时代，尸体解剖也是禁止的。后来尸解解禁了，但要研究活体的功能还是受到限制的，于是医学家转而研究动物，特别是与人较为接近的哺乳动物。

　　动物同人之间虽然存在种属差异，但基本的生命过程相同，因此动物实验提供了大量的生理学知识。早期的动物实验没有止痛、抗感染和维持生命的种种措施，取得的资料常只是垂死状态的反映。随着技术的进步，对动物已能在接近生理状态的情况下进行实验了。因为人类的许多疾病在动物身上不存在，这时可以用人工方法在动物身上可以制造出类似病态(病理模型)，用这种病理模型做实验，其结果可以在多大程度上适用于人体，还要另行验证。

　　事实上，医学的进展毕竟离不开人身实验，自古至今一切疗法都是人身实验的产物。古代创制新药的医家确信某种药物对病体有益无害或益远大于害，就在病人身上试用，被认为有效就留传下来。后人接着使用，其实也带有实验性质，因为个别人可能出现异乎寻常的反应，所谓根据具体反应来调整剂量的作法就是实验的过程。这里的关键在于确保无害或益远大于害。

　　现代医学把这种实验过程纳入科学规范。仍以药物实验为例，就是把动物实验和临床的人身实验结合起来现代新药不外来自两个途径：天然产物的筛选和已知药物的化学改造。

　　当发现有治疗功效苗头的药物后，首先是用狗鼠之类哺乳动物进行实验，明确其药效范围和毒性情况。测出能引起不良反应的最低剂量，取其百分之一或稍大些的剂量作为在人体测试的首次剂量。一般在作过急性和亚急性实验之后就可以在少数正常人身上进行实验，确定药效与剂量的关系，研究药物在人体内吸收、利用和代谢的情况。然后再到病人中做实验，人数可由几十直到过百。

　　这种实验常设置只给安慰剂和使用目前常用药物的两个对照组，进一步观察疗效和毒性反应。这两个阶段的实验一般在专门研究中心进行。最后还要扩大到更多的病人中实验，人数可达千人，实验地点设在将来会使用这种药物的一般类型的医院，但要有专家的指导。一般说从几千种类似的合成药物中选出一种成功的药物，经过实验获得批准并投放市场，通常要经过许多年，花费巨额资金。这一切都是为了保证安全。

　　病人有活的思想和情绪；病人生活在一定的社会环境中，许多种疾病就是不良行为习惯或恶劣社会条件造成的后果；医生诊治病人的过程也是一个心理交流和社会交往的过程，这一切构成医学的另一个重要特点。就是说，疾病不仅有生物基础，另外还有心理、行为和社会等方面的原因。

　　疾病常给病人造成一些心理反应，如抑郁、焦虑和烦躁，这会影响病人对症状的描述和对治疗的反应。体质的原因还可以造成精神上的症状，反过来说，心理的原因也可以致病。精神障碍的发作就常因某种精神刺激而引起。

　　精神病学在医学中一直占有特殊的地位。在大部分精神障碍中找不出特异性原因和明确的病理改变，而症状本身又模糊多变，再加上精神症状与正常心理之间是渐变过渡，以致连发病的时间都难以确定。20世纪上半叶流行的解释，如弗洛伊德学说，其中颇多思辨臆测的成分，因而许多学者视精神病学为不成熟的科学。

　　到了20世纪下半叶，这种情况起了变化。一方面是发现了一些有效的精神作用药物，能够控制精神分裂症、躁郁症等主要精神病的症状。进一步研究发现，这些药物的作用与脑内固有的神经递质有关，这反过来说明这些病有其生物学基础，可能是神经递质的代射发生障碍。

　　另一方面，有些学者用心理量表等方法对精神病的表现作定量分析，在诊断分类上强调对精神现象的客观描述，而排除主观的“理论”解释。其成果是制定出《精神障碍诊断统计手册》这样比较客观的诊断分类系统，有利于临床和科研工作的开展。

　　内科疾病也有心理因素。临床观察表明，精神刺激可以加重或诱发高血压、消化性溃疡、哮喘、甲状腺机能亢进等疾病。实验证明，情绪可通过植物神经影响内脏活动。因此有人提出心身性疾病的概念。目前对于心理因素能否独立地引起这些内脏疾病还有争议，但心理因素的部分作用则是可以肯定的。

　　在现代社会中，生活和工作的节奏不断加速，各种矛盾和压力给现代人带来越来越沉重的精神负荷。研究表明，很多疾病同适应不良性的行为有关，由此引发出一门眼界更宽广的新学科——行为医学。它力求从矫正行为入手来解决医学问题。

　　医学统计显示，随着社会的富裕、公共卫生的改善以及疫苗和抗感染药物的不断涌现，感染性疾病的比重大幅度地下降，而冠心病、癌症、中风和创伤等成为致死的主要原因。这些疾病和个人的生活方式有密切关系。例如高胆固醇饮食同动脉粥样硬化、吸烟同肺癌、饮酒同交通事故和暴力损伤之间都显示有高度相关。矫正这些行为就成为行为医学要着手解决的一个主题。

　　20世纪中叶以来，生物医学的光辉成就吸引了社会的注意力。在医学教育中，生物医学占用了主要的学时，造成新一代医生对心理、行为和社会等方面的相对忽视和无知。临床训练过分专业技艺化，病人在医生的眼目中变得有若待修理的机器。在医院里，病人像在工厂传送带上的工件一样，在各科室间轮转。大夫在诊断上一味依赖化验和特殊检查，在治疗上只在个人专业范围内考虑，治病不治人。这种偏向引起了医学界的警觉，首先由精神科医生在1977年提出生物心理社会医学模式，得到医学界的普遍赞同。

　　现在许多医学院校增添了心理学、行为科学和社会学方面的课程，加强了以病人为中心的临床训练。40年代出现的临床社会工作和50～60年代出现的会诊联络精神病学，一直致力在社会和心理方面提高医疗服务的质量，目前也受到更大的重视。

　　由上述可以看出，医学涉及多层次和多因素，而且其中许多因素是难以客观定量测查的(如心理因素)，另一些因素(社会因素)则要求大范围长时间的调查，这就造成研究上的困难。此外还有一个情况更是临床研究所特有的，就是医生和病人之间的关系(医患关系)。他们之间是人与人的关系，这种关系会影响医生对病人的理解，也会影响治疗和咨询的效果。

　　一般说，医生要有丰富的临床经验和深厚的同情心，医生自己可能也得过类似的疾病，他能“投入”到对象中去，能设身处地去理解病人的感受。他能取得病人的信任，使病人感到温暖和安慰而愿意同他合作。但在作临床判断和决策时，他又要能“跳出”，能客观而冷静地思考和分析。在进行临床研究时也需要这种“投入”和“跳出”的本领。

　　伴随医学研究而来的这许多复杂问题现在已得到初步的解决，在解决的过程中，医学借鉴了心理学和社会学方法，这也说明多学科综合研究的重要性。