重型颅脑损伤病人搬运过程的护理风险评估及防范
http://www.51xue.org.cn 2007/6/8 源自:中华职工学习网 【字体：
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重型颅脑损伤（SBI）是指格拉斯哥昏迷分级（GCS）8分以下，且昏迷时间超过6h的颅脑损伤。此类患者伤后病理生理过程变化复杂，脑血流灌注不足，脑组织缺血缺氧及有害递质增加，常导致继发脑损害［1］。护理风险评估是在明确可能出现的风险后对风险发生的可能性及可能造成损失的严重性进行评估［2］。护理风险的识别是护理风险管理的基础。进行护理风险管理识别可以防患于未然，对可能出现的风险进行预见，让护士了解自己工作中面临的风险，降低风险的发生。重型颅脑损伤患者在搬运过程中，安全、观察和护理尤为重要。搬运过程中的风险管理是一项值得重视的问题。
我科自2004年至今采用重型颅脑损伤病人搬运过程的护理风险评估。现报告如下。
1 意识、瞳孔、生命体征的风险评估及防范
重型颅脑损伤患者病情重、病情变化快。如搬运时出血未能控制或有再次出血时，颅内压增高突发脑疝。如疝出的脑组织直接压迫生命中枢引起急性枕骨大孔疝，出现呼吸循环障碍。疝出的脑组织压迫动眼神经或脑干引起小脑幕裂孔疝。重型颅脑损伤合并颈椎骨折，搬运不当压迫生命中枢致呼吸停止。这些病情变化都会危及病人的生命。因此，须严密观察病情变化，并做好记录。生命体征的变化常提示病情变化。及时发现问题并采取相应的措施，对于抢救病人生命尤其重要。搬运前监测生命体征，病人病情平稳的情况下搬运病人。同时根据病情对途中可能出现的情况要有充分评估，备好急救药品、物品。
1.1 体温 体温可反映病情的严重程度。高热可加重脑组织的缺氧，进一步加重脑组织的损害。持续高热时应给予持续有效的物理降温或药物降温，以降低脑耗氧量。休克患者血容量不足，末梢循环差，体温低者需加盖被保暖或热水袋热敷。搬运途中应做好皮肤护理，严防皮肤冻伤或烫伤。
1.2 血压与脉搏 可反映生命中枢功能及颅内压变化。血压升高结膜水肿，常提示颅内压增高；血压下降提示循环功能不良尤其是中枢循环功能不良。脑血灌注量不足可加重脑细胞继发性损害，影响患者的预后。
1.3 呼吸 不规则的呼吸类型是颅内压增高的特征。临床常见潮式呼吸、浅而快呼吸、抽泣样呼吸。有颅后窝血肿时呼吸减慢较多见。脑干损伤时呼吸不规则、潮式呼吸多见。脑疝晚期呼吸减慢。
1.4 意识与瞳孔 意识的变化与病情轻重密切相关。当病人意识清楚转为蒙眬或嗜睡，由安静转为烦躁不安，由昏迷转为意识清楚后出现剧烈头痛或频繁呕吐，以及意识障碍逐渐或突然加深时，均为颅内血肿、脑疝先兆。双侧瞳孔散大、对光反射消失是脑疝晚期或脑干缺氧的表现。
2 供氧的风险评估及防范
脑组织缺氧可进一步加重脑损伤对脑细胞造成不可逆的损害，直接影响患者预后。昏迷病人，常规的体位常可导致低氧血症，对于重型颅脑损伤患者已经缺血的脑组织轻度的低氧血症可造成损害，而且有碍部分坏死组织的康复。研究表明：昏迷病人左侧卧位时血氧饱和度最低。如存在一侧偏瘫的，右侧偏瘫的病人，左侧卧位与右侧卧位血氧饱和度差异有显著性。当病人有肺部感染或其他呼吸系统疾病易导致低氧血症时，尤其注意不能把病人置于左侧卧位［3］。
重型颅脑损伤患者常并发中枢呼吸功能不全使患者丧失排痰功能，易致误吸［4］。搬运途中应注意体位调整，保持呼吸道通畅，搬运前吸净口腔、鼻腔、气道内的分泌物、血液、呕吐物。吸引时动作轻柔，略超过气管插管的深度，防止分泌物阻塞气道。必要时可备20ml注射器和吸痰管。气切处用无菌生理盐水纱布覆盖并固定，防止运送途中异物掉入气道内阻塞气道引起窒息。运送途中保证持续有效的供氧。
3 胃内食物反流的风险评估及防范
正常人具有吞咽功能及咳嗽反射，可将少于15ml的反流食物吞咽或通过咳嗽反射排出。重型颅脑损伤病人吞咽功能及咳嗽反射减弱甚至消失。当患者体位突然改变或搬运剧烈时，胃内食物反流，患者不能自己处理反流的胃内容物，异物极易进入气道内引起呛咳、窒息。搬运前1h暂停鼻饲饮食，并且鼻饲量少于200ml。搬运时动作平稳，保持病人身体平衡，特别是头、颈、肩保持在同一水平，最好采用4人搬运法（4人平稳协调地将病人平托于平车上），转运途中平稳运行防止头部震动，造成病人头部身体来回摆动，保持头部略高于身体水平。
4 输液通道的风险评估及防范
充分做好搬运前的准备工作，长途运送的需要建立静脉通路，以确保途中滴路通畅。静脉通路确保备用状态，防止途中突发情况，以备抢救病人使用。
5 各引流管道的风险评估及防范
搬运过程中陪送人员操作不当，各种引流管道液体反流，可造成逆行感染。或运送途中患者躁动不能配合，造成管道脱落。
搬运时妥善固定各管道。躁动病人可给予适当保护性约束，防止病人拔管。如为短距离运送，病情许可的情况可暂时夹闭管道防止反流，造成逆行感染，如颅内感染、泌尿系感染等。如需长途运送，病情不允许夹管的，应根据病情妥善固定各种管道，防止管道扭曲、受压、脱落。
5.1 尿管固定于大腿内侧 尿袋高度不可高于耻骨联合，以防引流不畅或倒流。固定尿管时应放置长一些的距离稍松弛些，以免过分牵拉尿管导致尿道损伤。
5.2 头部引流管根据不同的病情分别固定引流高度 一般脑室内引流时引流高度高出脑室平面15cm左右；硬膜外、皮下引流时引流高度与头颅平齐。残腔引流时低于头颅水平。
5.3 观察各引流管引流情况，保持引流通畅 如头部引流切口处有较多渗血时，并且引流量极少，应检查是否发生引流不畅。注意观察引流液的颜色及量并做好记录。
6 运送途中的安全风险评估及防范
重型颅脑损伤患者病情重、病死率高，陪送人员对患者病情不熟悉，年轻护士工作经验不足，不能及时发现危险隐患，护士缺少对突发事情的应对能力。
对搬运过程进行危险因素评估，可起到防范作用。临床各层次护理人员都必须不断充实和更新知识，开阔视野，扩大知识面，提高自身的专业知识及技能。长途运送时尽量安排年资高、经验丰富的护士陪送，以确保途中安全运送。杜绝任何麻痹与疏忽，延误患者的诊断与处理，降低病死率！
【参考文献】
1 潘燕红.重型颅脑损伤的护理.中华护理杂志，2004，39（2）：153.
2 李亚洁，张立颖.风险管理在护理管理中的应用.中华护理杂志，2004，39（12）：965.
3 徐媛.病人体位对脑氧含量的影响.实用护理杂志，2003，19：32.
4 张爱琴，王汉东.弥漫性轴突损伤患者的护理.中华护理杂志，2000，35（6）：578.
我科自2004年至今采用重型颅脑损伤病人搬运过程的护理风险评估。现报告如下。
1 意识、瞳孔、生命体征的风险评估及防范
重型颅脑损伤患者病情重、病情变化快。如搬运时出血未能控制或有再次出血时，颅内压增高突发脑疝。如疝出的脑组织直接压迫生命中枢引起急性枕骨大孔疝，出现呼吸循环障碍。疝出的脑组织压迫动眼神经或脑干引起小脑幕裂孔疝。重型颅脑损伤合并颈椎骨折，搬运不当压迫生命中枢致呼吸停止。这些病情变化都会危及病人的生命。因此，须严密观察病情变化，并做好记录。生命体征的变化常提示病情变化。及时发现问题并采取相应的措施，对于抢救病人生命尤其重要。搬运前监测生命体征，病人病情平稳的情况下搬运病人。同时根据病情对途中可能出现的情况要有充分评估，备好急救药品、物品。
1.1 体温 体温可反映病情的严重程度。高热可加重脑组织的缺氧，进一步加重脑组织的损害。持续高热时应给予持续有效的物理降温或药物降温，以降低脑耗氧量。休克患者血容量不足，末梢循环差，体温低者需加盖被保暖或热水袋热敷。搬运途中应做好皮肤护理，严防皮肤冻伤或烫伤。
1.2 血压与脉搏 可反映生命中枢功能及颅内压变化。血压升高结膜水肿，常提示颅内压增高；血压下降提示循环功能不良尤其是中枢循环功能不良。脑血灌注量不足可加重脑细胞继发性损害，影响患者的预后。
1.3 呼吸 不规则的呼吸类型是颅内压增高的特征。临床常见潮式呼吸、浅而快呼吸、抽泣样呼吸。有颅后窝血肿时呼吸减慢较多见。脑干损伤时呼吸不规则、潮式呼吸多见。脑疝晚期呼吸减慢。
1.4 意识与瞳孔 意识的变化与病情轻重密切相关。当病人意识清楚转为蒙眬或嗜睡，由安静转为烦躁不安，由昏迷转为意识清楚后出现剧烈头痛或频繁呕吐，以及意识障碍逐渐或突然加深时，均为颅内血肿、脑疝先兆。双侧瞳孔散大、对光反射消失是脑疝晚期或脑干缺氧的表现。
2 供氧的风险评估及防范
脑组织缺氧可进一步加重脑损伤对脑细胞造成不可逆的损害，直接影响患者预后。昏迷病人，常规的体位常可导致低氧血症，对于重型颅脑损伤患者已经缺血的脑组织轻度的低氧血症可造成损害，而且有碍部分坏死组织的康复。研究表明：昏迷病人左侧卧位时血氧饱和度最低。如存在一侧偏瘫的，右侧偏瘫的病人，左侧卧位与右侧卧位血氧饱和度差异有显著性。当病人有肺部感染或其他呼吸系统疾病易导致低氧血症时，尤其注意不能把病人置于左侧卧位［3］。
重型颅脑损伤患者常并发中枢呼吸功能不全使患者丧失排痰功能，易致误吸［4］。搬运途中应注意体位调整，保持呼吸道通畅，搬运前吸净口腔、鼻腔、气道内的分泌物、血液、呕吐物。吸引时动作轻柔，略超过气管插管的深度，防止分泌物阻塞气道。必要时可备20ml注射器和吸痰管。气切处用无菌生理盐水纱布覆盖并固定，防止运送途中异物掉入气道内阻塞气道引起窒息。运送途中保证持续有效的供氧。
3 胃内食物反流的风险评估及防范
正常人具有吞咽功能及咳嗽反射，可将少于15ml的反流食物吞咽或通过咳嗽反射排出。重型颅脑损伤病人吞咽功能及咳嗽反射减弱甚至消失。当患者体位突然改变或搬运剧烈时，胃内食物反流，患者不能自己处理反流的胃内容物，异物极易进入气道内引起呛咳、窒息。搬运前1h暂停鼻饲饮食，并且鼻饲量少于200ml。搬运时动作平稳，保持病人身体平衡，特别是头、颈、肩保持在同一水平，最好采用4人搬运法（4人平稳协调地将病人平托于平车上），转运途中平稳运行防止头部震动，造成病人头部身体来回摆动，保持头部略高于身体水平。
4 输液通道的风险评估及防范
充分做好搬运前的准备工作，长途运送的需要建立静脉通路，以确保途中滴路通畅。静脉通路确保备用状态，防止途中突发情况，以备抢救病人使用。
5 各引流管道的风险评估及防范
搬运过程中陪送人员操作不当，各种引流管道液体反流，可造成逆行感染。或运送途中患者躁动不能配合，造成管道脱落。
搬运时妥善固定各管道。躁动病人可给予适当保护性约束，防止病人拔管。如为短距离运送，病情许可的情况可暂时夹闭管道防止反流，造成逆行感染，如颅内感染、泌尿系感染等。如需长途运送，病情不允许夹管的，应根据病情妥善固定各种管道，防止管道扭曲、受压、脱落。
5.1 尿管固定于大腿内侧 尿袋高度不可高于耻骨联合，以防引流不畅或倒流。固定尿管时应放置长一些的距离稍松弛些，以免过分牵拉尿管导致尿道损伤。
5.2 头部引流管根据不同的病情分别固定引流高度 一般脑室内引流时引流高度高出脑室平面15cm左右；硬膜外、皮下引流时引流高度与头颅平齐。残腔引流时低于头颅水平。
5.3 观察各引流管引流情况，保持引流通畅 如头部引流切口处有较多渗血时，并且引流量极少，应检查是否发生引流不畅。注意观察引流液的颜色及量并做好记录。
6 运送途中的安全风险评估及防范
重型颅脑损伤患者病情重、病死率高，陪送人员对患者病情不熟悉，年轻护士工作经验不足，不能及时发现危险隐患，护士缺少对突发事情的应对能力。
对搬运过程进行危险因素评估，可起到防范作用。临床各层次护理人员都必须不断充实和更新知识，开阔视野，扩大知识面，提高自身的专业知识及技能。长途运送时尽量安排年资高、经验丰富的护士陪送，以确保途中安全运送。杜绝任何麻痹与疏忽，延误患者的诊断与处理，降低病死率！
【参考文献】
1 潘燕红.重型颅脑损伤的护理.中华护理杂志，2004，39（2）：153.
2 李亚洁，张立颖.风险管理在护理管理中的应用.中华护理杂志，2004，39（12）：965.
3 徐媛.病人体位对脑氧含量的影响.实用护理杂志，2003，19：32.
4 张爱琴，王汉东.弥漫性轴突损伤患者的护理.中华护理杂志，2000，35（6）：578.
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