护理记录主客观资料现状分析及对策
http://www.51xue.org.cn 2007/6/8 源自:中华职工学习网 【字体：
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护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分之一。无论在临床医疗、护理科研、教学上、法律上、护理行政管理上均有其特殊价值［1］。护理记录直接反映护理工作的内容、步骤、质量与效果，并为医疗提供第一手资料［2］。
随着社会的进步，患者（包含家属）维权意识的提高，医疗纠纷的发生率呈不断上升趋势［3］。《医疗事故处理条例》第十条规定：护理记录是根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录［4］。就已将护理记录限定在客观资料范畴内，要求护士在护理记录中客观的反映护理工作的实际情况和对患者实施的具体观察及护理，使之更好地保护护患双方的合法权益［5］。现将我国目前护理记录现状及对策综述如下。
1 护理记录中存在的主要问题
1.1 内容和表达方式的问题 护理记录的客观性是一种管理要求，但在实践中却经常出现记录的内容和形式上的不确定性和主观性，如血压偏高、生命体征正常等［6］。
1.2 护理记录不真实 主观表现在记录涂改、重抄、记录前后矛盾、对意外事件记录不真实、对病情记录观察记录不真实等［7］。如：医嘱为流质，护理记录为半流质，导致病人再次出现胃出血的并发症，引起不应该的医疗纠纷。
1.3 护理记录不准确 内容重复记录，且两者不一致，有医嘱无记录、有记录无医嘱，医生要求执行医嘱时间与护士执行医嘱时间不一致［8］。记录不及时，缺乏客观性，患者整个住院过程中，护理记录上无患者及家属任何主诉，均是护士的主观判断。
1.4 护理记录不完整 主要表现在缺项、漏项、记录太简单，特别是关键内容缺乏整体观念和动态观察记录，不能体现护理程序［9］。如临时医嘱执行后漏签字、高热患者无降温记录、为病人作完治疗后无记录等。
1.5 主客观资料认识不清的问题 在护理实践中由于对病例的主客观资料认识区分不清，记录中常出现主客观判定混淆、客观判定主观否定、客观资料人为转化等情况，影响着护理记录作为客观资料落实的深入和其法律的价值，造成自身的举证不利和保护不当［10］。
1.6 记录的重要性、分散性、复杂性 每位病人入院后，既要书写护理入院录，又要书写与入院录相类似的护理交班记录，遇到危重病人时，需书写特护记录单及出入院记录单，又要在护理交班记录中重复书写与特护记录单中内容相类似的病情变化，即病人的病情变化即记录在特护记录单又要在护理交班中记录，而出入量记录又在另一单中记录，故以往的记录显得重复、分散、复杂。这样即浪费了时间，又无真正意义上的作用［11］。
1.7 记录的不及时性 传统的护理病情记录单，除特护记录外，护理交班记录由于设计格式上的不合理，不能及时记录病人的病情变化，但病人的病情是随时变化的，无论是二级护理病人或三级护理病人，一个微小的变化都可能是病情转为危重的信号。当护士发现一个微小的病情变化时，往往没有及时记录，有时只作口头交班，容易造成疏忽，以致遗漏，导致不必要的医疗纠纷。
2 对策
2.1 加强护理理论学习，明确护理记录指导思想 在护理记录的过程中经常困扰护士的问题是写什么？最简单的回答应该是做什么写什么。为此我们开展护理理论的学习，明确护理活动的指导思想。包括病情观察、准确判断、正确处理、及时评价效果。护理工作只有根据疾病、特殊检查、治疗的常规观察内容一丝不苟地执行，才能把严重的情况控制在初始阶段［12］。
2.2 护理记录书写是目前护士工作的重要职责之一 它不但具有一定的法律效用，而且在一定程度上体现了护士素质，书写的清晰、整齐、规范是一个护士文化水平和工作态度的反映［13］。病例资料具有特殊价值，必须规范化，实行统一标准，时间书写也应如此。目前存在时间书写不规范，am及pm书写不按要求，字迹潦草，忙时一不小心用错颜色，结果是刮、擦、撕、重写，更加忙乱。既影响工作情绪，又影响病历质量。
2.3 加强法律知识学习，提高法律意识 使护士认识到护理记录不仅反映护士的专业理论水平和护理工作实施情况，同时也是法律依据。管理者应组织护士学习相关的法律、法规，提高护理人员对护理记录的重视程度［14］。
2.4 加强业务学习 认真学习和正确理解整体护理内涵、学习疾病护理常规和专科护理知识，将理论知识用于实践，改善护理记录的质量。组织培训，以点带面，全面落实［15］。
2.5 加强工作的责任心 护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。护理记录的主要内容应反映病情观察情况、实施护理措施和效果，记录时间应准确。
2.6 加强护理记录书写质量管理 护士长要经常检查住院患者护理记录，及时发现问题并修改，对存在的问题及时指出，并指导正确书写。对书写的护理记录，护士要自查自评，以减少护理记录“带病”归档［16］。
2.7 简化护理病历书写 将特护、护理交班、出入量3种记录合为一种记录，采用特殊符号及免记单位的方法，简化了文书工作，避免了以往记录中的重复。同时，能使接班护士只需在一张记录单中就能明了病人的病情，也有利于医师能简单明了的了解病人的病情［17］。
2.8 健全法律意识，提高护理质量 以往当病人出现某些症状时，由于不需要立即记录，护士有时只把某些症状汇报给医师，而自己没有多加思考，从而影响了护理质量的提高。改进后的护理病情记录，当病人出现某些症状时，护士必须对相关的表现作出记录和判断，而护士对自己所记录的，必定要负法律责任的，故促使护士多了解病情，掌握病人的动态变化，学习有关的专业知识，因此，加强了工作责任心，提高了护理质量。
总之，在护理记录主客观资料上存在的问题还很多，应辩证的看待处理护理记录的主客观资料，注重规范和完善各种护理记录，注意各记录间的相符性，加强工作责任心，提高护理质量。
【参考文献】
1 梁远娣，李小侠，牛英.关于护理记录中时间书写格式的思考与建议.中华实用护理，2004，20（9）：62.
2 魏革，胡玲.“举证责任倒置”与手术室护理工作的“证据”意识.中华护理杂志，2003，38（5）：354.
3 占建华.从举证责任倒置谈护士的自律行为.中华护理杂志，2003，38（5）：350.
4 张晓华，邱学燕.护理记录中主客观资料的区分处理及探讨.中华实用护理，2004，20（7）：66.
5 巩玉秀.规范护理行为 完善护理记录.中国护理管理，2003，3（1）：26.
6 郝建春.对一般护理记录的探讨.中华护理杂志，2003，38（12）：980.
7 危月球.护理记录中存在的纠纷隐患及对策.天津护理，2005，13（4）：222.
8 左月燃.对《医疗事故处理条例》实施后护理工作依法管理的认识与思考.中华护理杂志，2003，38（5）：348.
9 唐维新.病例书写规范.南京：东南大学出版社，2003，114-120.
10 顾则娟.护理记录内容如何体现新要求.中华实用护理，2004，20（3）：62.
11 贺彩芳.改进护理病情记录的探讨.中华护理杂志，2003，38（5）：359.
12 陈湘玉.在实践中抬高护理记录内涵.中华实用护理杂志，2004，20（10）：59.
13 崔焱.护理学基础.北京：人民卫生出版社，2003，387.
14 胡立明.重视护理文件相符性.天津护理，2004，12（13）：158.
15 陈伟菊.《医疗事故处理条例》实施后对护理诊断的思考.中华护理杂志，2003，38（5）：353.
16 庄小萍.对危重患者的护理记录法律相关问题认识的调查分析.中国医院管理，2003，23（5）：40-41.
17 杨巧玲，邓家忠.住院病人医疗文件记录在产科护理工作中的应用.中华护理杂志，2002，37（3）：209.
随着社会的进步，患者（包含家属）维权意识的提高，医疗纠纷的发生率呈不断上升趋势［3］。《医疗事故处理条例》第十条规定：护理记录是根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录［4］。就已将护理记录限定在客观资料范畴内，要求护士在护理记录中客观的反映护理工作的实际情况和对患者实施的具体观察及护理，使之更好地保护护患双方的合法权益［5］。现将我国目前护理记录现状及对策综述如下。
1 护理记录中存在的主要问题
1.1 内容和表达方式的问题 护理记录的客观性是一种管理要求，但在实践中却经常出现记录的内容和形式上的不确定性和主观性，如血压偏高、生命体征正常等［6］。
1.2 护理记录不真实 主观表现在记录涂改、重抄、记录前后矛盾、对意外事件记录不真实、对病情记录观察记录不真实等［7］。如：医嘱为流质，护理记录为半流质，导致病人再次出现胃出血的并发症，引起不应该的医疗纠纷。
1.3 护理记录不准确 内容重复记录，且两者不一致，有医嘱无记录、有记录无医嘱，医生要求执行医嘱时间与护士执行医嘱时间不一致［8］。记录不及时，缺乏客观性，患者整个住院过程中，护理记录上无患者及家属任何主诉，均是护士的主观判断。
1.4 护理记录不完整 主要表现在缺项、漏项、记录太简单，特别是关键内容缺乏整体观念和动态观察记录，不能体现护理程序［9］。如临时医嘱执行后漏签字、高热患者无降温记录、为病人作完治疗后无记录等。
1.5 主客观资料认识不清的问题 在护理实践中由于对病例的主客观资料认识区分不清，记录中常出现主客观判定混淆、客观判定主观否定、客观资料人为转化等情况，影响着护理记录作为客观资料落实的深入和其法律的价值，造成自身的举证不利和保护不当［10］。
1.6 记录的重要性、分散性、复杂性 每位病人入院后，既要书写护理入院录，又要书写与入院录相类似的护理交班记录，遇到危重病人时，需书写特护记录单及出入院记录单，又要在护理交班记录中重复书写与特护记录单中内容相类似的病情变化，即病人的病情变化即记录在特护记录单又要在护理交班中记录，而出入量记录又在另一单中记录，故以往的记录显得重复、分散、复杂。这样即浪费了时间，又无真正意义上的作用［11］。
1.7 记录的不及时性 传统的护理病情记录单，除特护记录外，护理交班记录由于设计格式上的不合理，不能及时记录病人的病情变化，但病人的病情是随时变化的，无论是二级护理病人或三级护理病人，一个微小的变化都可能是病情转为危重的信号。当护士发现一个微小的病情变化时，往往没有及时记录，有时只作口头交班，容易造成疏忽，以致遗漏，导致不必要的医疗纠纷。
2 对策
2.1 加强护理理论学习，明确护理记录指导思想 在护理记录的过程中经常困扰护士的问题是写什么？最简单的回答应该是做什么写什么。为此我们开展护理理论的学习，明确护理活动的指导思想。包括病情观察、准确判断、正确处理、及时评价效果。护理工作只有根据疾病、特殊检查、治疗的常规观察内容一丝不苟地执行，才能把严重的情况控制在初始阶段［12］。
2.2 护理记录书写是目前护士工作的重要职责之一 它不但具有一定的法律效用，而且在一定程度上体现了护士素质，书写的清晰、整齐、规范是一个护士文化水平和工作态度的反映［13］。病例资料具有特殊价值，必须规范化，实行统一标准，时间书写也应如此。目前存在时间书写不规范，am及pm书写不按要求，字迹潦草，忙时一不小心用错颜色，结果是刮、擦、撕、重写，更加忙乱。既影响工作情绪，又影响病历质量。
2.3 加强法律知识学习，提高法律意识 使护士认识到护理记录不仅反映护士的专业理论水平和护理工作实施情况，同时也是法律依据。管理者应组织护士学习相关的法律、法规，提高护理人员对护理记录的重视程度［14］。
2.4 加强业务学习 认真学习和正确理解整体护理内涵、学习疾病护理常规和专科护理知识，将理论知识用于实践，改善护理记录的质量。组织培训，以点带面，全面落实［15］。
2.5 加强工作的责任心 护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。护理记录的主要内容应反映病情观察情况、实施护理措施和效果，记录时间应准确。
2.6 加强护理记录书写质量管理 护士长要经常检查住院患者护理记录，及时发现问题并修改，对存在的问题及时指出，并指导正确书写。对书写的护理记录，护士要自查自评，以减少护理记录“带病”归档［16］。
2.7 简化护理病历书写 将特护、护理交班、出入量3种记录合为一种记录，采用特殊符号及免记单位的方法，简化了文书工作，避免了以往记录中的重复。同时，能使接班护士只需在一张记录单中就能明了病人的病情，也有利于医师能简单明了的了解病人的病情［17］。
2.8 健全法律意识，提高护理质量 以往当病人出现某些症状时，由于不需要立即记录，护士有时只把某些症状汇报给医师，而自己没有多加思考，从而影响了护理质量的提高。改进后的护理病情记录，当病人出现某些症状时，护士必须对相关的表现作出记录和判断，而护士对自己所记录的，必定要负法律责任的，故促使护士多了解病情，掌握病人的动态变化，学习有关的专业知识，因此，加强了工作责任心，提高了护理质量。
总之，在护理记录主客观资料上存在的问题还很多，应辩证的看待处理护理记录的主客观资料，注重规范和完善各种护理记录，注意各记录间的相符性，加强工作责任心，提高护理质量。
【参考文献】
1 梁远娣，李小侠，牛英.关于护理记录中时间书写格式的思考与建议.中华实用护理，2004，20（9）：62.
2 魏革，胡玲.“举证责任倒置”与手术室护理工作的“证据”意识.中华护理杂志，2003，38（5）：354.
3 占建华.从举证责任倒置谈护士的自律行为.中华护理杂志，2003，38（5）：350.
4 张晓华，邱学燕.护理记录中主客观资料的区分处理及探讨.中华实用护理，2004，20（7）：66.
5 巩玉秀.规范护理行为 完善护理记录.中国护理管理，2003，3（1）：26.
6 郝建春.对一般护理记录的探讨.中华护理杂志，2003，38（12）：980.
7 危月球.护理记录中存在的纠纷隐患及对策.天津护理，2005，13（4）：222.
8 左月燃.对《医疗事故处理条例》实施后护理工作依法管理的认识与思考.中华护理杂志，2003，38（5）：348.
9 唐维新.病例书写规范.南京：东南大学出版社，2003，114-120.
10 顾则娟.护理记录内容如何体现新要求.中华实用护理，2004，20（3）：62.
11 贺彩芳.改进护理病情记录的探讨.中华护理杂志，2003，38（5）：359.
12 陈湘玉.在实践中抬高护理记录内涵.中华实用护理杂志，2004，20（10）：59.
13 崔焱.护理学基础.北京：人民卫生出版社，2003，387.
14 胡立明.重视护理文件相符性.天津护理，2004，12（13）：158.
15 陈伟菊.《医疗事故处理条例》实施后对护理诊断的思考.中华护理杂志，2003，38（5）：353.
16 庄小萍.对危重患者的护理记录法律相关问题认识的调查分析.中国医院管理，2003，23（5）：40-41.
17 杨巧玲，邓家忠.住院病人医疗文件记录在产科护理工作中的应用.中华护理杂志，2002，37（3）：209.
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