椎弓根螺钉系统加后路椎体间植骨治疗腰椎滑脱的护理

　　腰椎滑脱症是骨科临床常见病，约占腰腿痛病人总数的5%［1］  。我科对16例腰椎滑脱症病人进行椎弓根螺钉加后路椎体间植骨治疗，取得了良好的效果，现将护理体会介绍如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组男11例，女 5例，年龄32～66岁，平均49岁，病程6个月～3年，平均21个月。腰椎滑脱程度：Ⅰ°12例，Ⅱ°3例，Ⅲ°1例；腰椎滑脱部位：腰4  9例，腰5 7例，均有明显的腰背痛，并伴有一侧或双侧下肢放射痛，均有跛行或间歇跛行。术前均无大小便障碍，患者曾接受过保守治疗无明显疗效，术前常规行腰椎正侧位、前屈后伸位、 CT检查。

　　1.2  手术方法  16例病人均在连续硬膜外麻醉或全麻下呈俯卧位，后正中切口，显露滑脱椎体及下位椎体相应的棘突、椎板及关节突关节，分别于滑脱椎板及下位椎体置入椎弓根钉，对椎管明显狭窄的患者行椎管、神经根管减压。切除滑脱椎体间的椎间盘及软骨板，然后拧开内固定螺钉，将所取髂骨块植入椎体间，再将上、下螺钉稍作加压后拧紧。务必使最后植入的骨块保持完整，冲洗伤口放置引流管，关闭伤口。

　　1.3  结果  本组16例随访5～56个月,平均28个月。无一例出现神经根和马尾神经损伤等并发症。术后 X线显示1例滑脱部位复位，余完全复位。按下列疗效评定标准［2］。优：腰腿痛麻木完全消失，功能恢复正常；良：腰腿痛及麻木基本消失，功能恢复正常；一般：腰腿痛及麻木基本消失，但仍有下腰部僵硬，酸痛及腰椎活动受限；差：腰腿痛及麻木未消失，功能未恢复。优14例；良1例；一般1例，优良率91.7%。植骨密度随术后时间的延长而加深，无假关节形成愈合 100%，随访期间无螺钉折断，无复位丢失。

　　2  术前护理

　　2.1  心理护理  心理护理贯穿于治疗护理的全过程。由于其手术大，费用高，患者担心手术会损伤神经加重病情，导致瘫痪。应充分利用心理学知识，主动与患者交谈，了解其心理负担，注重术前和术后的图片宣传，详细说明手术目的、方法、效果及注意事项。并告知在手术后因为手术部位水肿的关系，暂时仍有疼痛 、麻木的情形。增加病人对手术知识的了解并让家属在生活方面给予照顾关心，使其主动配合治疗护理。

　　2.2  术前准备

　　2.2.1  病人的常规准备  做好各种常规检查及术区皮肤的准备，积极治疗合并的内科病，如高血压、糖尿病等。手术前一天晚给予清洁灌肠。

　　2.2.2  卧床休息与大小便训练  为防止腰椎滑脱加重，病人从住院起尽量卧硬板床休息，减少行走、活动。术前训练患者在床上使用便盆进行大小便，以免术后长时间卧床不习惯在床上排便。

　　2.2.3  术前肺功能训练  缩唇腹式呼吸训练［3］:病人取舒适体位(坐、立、卧)，一手放于腹部,另一手放于胸部,然后闭嘴用鼻深呼吸,吸至不能吸时稍屏气2～3s,再将口唇缩起似吹口哨状,由口缓慢呼气,同时放于腹部的手按压腹部,10～15min/次,3～4次/d。呼吸训练机制在于增加呼吸时膈肌的运动幅度,加大肺活量和最大通气量,防止患者卧床时间久,坠积性肺炎的发生。

　　3  术后护理

　　3.1  体位的护理与正确翻身  术后平卧硬板床4～6h压迫止血，以免过早活动引起活动性出血。床铺保持干燥、平整、舒适，待血压、脉搏平稳后翻身，可采取左侧45°平卧右侧45°的方法，指导病人双手交*于胸前，双腿间放枕头，由两人同时进行直线翻身，防止脊柱扭转，每2h更换体位1次。

　　3.2  伤口的观察与引流管的护理  术后监测生命体征,给予吸氧。切口渗血较多及时更换敷料并给以加压包扎,保持其干燥,在拔除引流管后伤口给予红外线理疗每日2次,每次20min。所有患者术后均放置负压引流管，要妥善固定引流管，防止扭曲、受压、阻塞、脱出。严密观察引流液性质、量，保持引流通畅。如果第1日引流量超过400～500ml，且患者全身症状有改变，呼吸快、血压下降者及时报告、及时处理。如发现引流多且稀薄色淡红时，病人有恶心、头痛等症状者应考虑有硬膜破裂、脑脊液外漏可能，应立即停止负压引流，使患者采取头低脚高位，当引流量每日少于50ml即可拔管，一般不超过48h。

　　3.3  观察脊髓神经功能情况  脊柱手术有损伤脊髓的可能,麻醉清醒后应密切观察有无脊髓休克的症状,足趾、双下肢是否活动自如,有无活动受限、麻木，皮肤深浅感觉、大小便功能是否有障碍。有些神经损伤是可逆的，因此与术前评估进行比较。如神经压迫症状呈进行加重立即报告医生给予处理。

　　3.4  功能锻炼  早期指导,积极向病人宣传功能锻炼的重要性。术后24h指导病人进行股四头肌收缩，踝关节背伸，趾屈训练。这样不仅可以有效防止肌肉萎缩，而且增强机体对循环功能，提高机体状态，避免影响日后下地行走。术后第2天在镇痛泵镇痛下协助病人练习双下肢直腿抬高训练，初次30°，逐渐加大抬高的幅度，2天必须达到主动抬高70°直至出院为止，防止神经根粘连。后期指导：12～14天拆线后开始指导腰背肌锻炼。目的在于增强腰背肌的动力，使肌肉韧带弹性恢复维持脊柱稳定性。具体锻炼方式为飞燕式：病人俯卧位，头胸部抬起，两臂伸直抬起向脊柱方向靠拢，双下肢伸直抬起，每日数十次，最少坚持4～6周。3周后戴腰部保护支具下床活动，下床后仍应坚持锻炼腰背肌。

　　4  出院指导

　　出院患者应强调锻炼内容、方法和注意事项，确保锻炼的连续性和持久性。继续卧硬板床坚持腰背肌锻炼，增加脊柱稳定性。每月复查X线，6个月内佩戴腰围支具，避免弯腰、负重、提重物，如需弯腰最好采取屈髋屈膝，下蹲式减少对椎体的压力。

　　5  讨论

　　腰椎滑脱使腰椎在生理载荷下出现异常活动，从而导致腰和下肢一系列症状和体征。椎弓根螺钉系统加椎间植骨是重建脊椎的稳定性，纠正腰椎异常负荷承载方式的有效方式。在治疗期间对每个患者建立严密的随访制度，详细记录病人姓名、家庭住址及联系电话。做好患者手术前后的心理指导工作，早期进行有效的直腿抬高锻炼防止神经根粘连，减少并发症。病人出院后应定期随访或电话咨询病人的康复情况，指导病人在家中的饮食、注意事项、功能锻炼，定期复查X线，了解复位情况，使患者早日康复。

　　【参考文献】

　　1  韩文冬，赵晓丽.单脊椎内固定术治疗峡部不连腰椎滑脱.颈腰痛杂志,2001,22(4):131-132.

　　2  邱贵兴,吴之康,李世荣.STEFTEE手术在脊柱外科学中应用.中华骨科杂志,1992,12(3):169-173.