维修中的人为差错

人不是神。是人，在某种特定的条件下就会出现各式各样的差错，机务维修也不例外。 民用航空器是一个复杂的系统，需要维修来保证它各个系统处于良好地运转。当航空器某系统或零部件出现不正常情况时，首先要有人描述不正常的现象，然后机务人员通过评估、判断后再根据特定的工作单卡拆下、分解、更换、修理、安装将航空器恢复到原有的功能。可以说在这每一阶段中包括编写工作单卡都可能出现人为差错，并且在维修过程中也受到维修环境的影响，如：照明、噪音、温度、湿度、可达性、工具以及零件等。本文以一个具体事例来研究维修中的人为差错。
　　一、 事件描述

　　某年某月某日某型飞机在某地起飞后，随着爬升高度的不断增加，驾驶舱内的压力不断增加来补偿机外压力不断降低。当飞机爬升到17300英尺或大约5300米时，位于机长前方的驾驶舱风挡玻璃突然爆裂，机长几乎被吸出机外，幸亏副驾驶眼急手快将其拽住并拖回。之后，飞机返航安全地着陆，无进一步事故发生。

　　二、 发现的问题

　　调查人员经过现场调查发现如下问题：

　　1. 维修人员用不正确尺寸的螺栓安装固定驾驶舱风挡玻璃；

　　2. 维修工作实施的时间是在当地时间的凌晨3点至5点，并且是该维修人员休息几天后的第一个夜班；

　　3. 实施维修的地方光线昏暗，维修人员在实施过程中他未戴所需的眼镜，未按公司的要求参考零件图解目录；

　　4. 领取该螺栓的零件柜未纳入公司的计算机管理系统中，而纳入公司的计算机管理系统的零件柜里所剩的零件不够此次维修所用；

　　5. 领取的螺栓无挂签或标识，但零件柜中的一个袋上有挂签；

　　6. 由于找不到一把校验过的扭力扳手，维修人员用一把未校验的扭力扳手实施维修工作；

　　7. 实际的扭紧力矩超过维修手册要求的33%；

　　8. 由于扭力扳手遮住螺栓头，不能目视检查拧紧螺栓的过程，而且维修人员维修动作不当；

　　9. 由于本人平时是检查和批准其他人的工作，因此在实施维修工作后无人进行检查。

　　三、 调查与分析

　　在现场调查中，一些同事反映该维修主管一向兢兢业业努力工作。尽管他的意图是好的，但是带来的教训是惨重的。

　　在凌晨3点至5点实施维修工作，疲劳影响他的工作质量，特别是在他休息几天后的第一个夜班，疲劳的影响更为突出。

　　在他更换驾驶舱风挡玻璃这段工作时间人员短缺；为了节省时间他旁通了许多公司要求的程序，如亲自更换驾驶舱风挡玻璃并自己检查自己完成的维修工作。

　　然而，他所做的一切违背了复杂系统中维修的原则。在维修中为了增加检查的客观性，避免个人的固有差错，通常检查者不能检查自己所做的维修工作。

　　为了进一步加快维修进程，他仅草草地选择了固定风挡玻璃的螺栓并目视检查了一下，而不是戴上眼镜近距离地仔细检查。他未验证选择的螺栓是否符合维修手册的要求，或等待零件专家回来再领取正确的螺栓而是选择了自认为与原来固定风挡玻璃相符的螺栓。

　　由于找不到一把相应的校验过的扭力扳手，维修人员选择并使用了一把未校验的扭力扳手来拧紧固定风挡玻璃的螺栓。他站在一个虽然距离不远但不贴近驾驶舱外部的脚索架上固定风挡玻璃，所采用的姿势是弯过身，伸出一只手靠在驾驶舱外部去拧紧固定风挡玻璃的螺栓。虽然这样身体比较稳定，但是操作时，处于这个位置阻碍了他适当地观察螺栓，并且由于工具的遮挡使螺栓周围更加昏暗。也因此，他的扭紧力矩超过了维修手册的要求。

　　综上所述，首先，他选择了不合尺寸的螺栓；其次操作不当；最后没有检查自己所做的工作。第二天早晨，当飞机起飞爬升时由于不断增加的压差，致使那些螺栓不能固定住风挡玻璃。

　　从操作者、公司和维修条件来看：不恰当的位置、视线、视角使维修人员不能充分有效地使用的螺栓；可能由于公司作息和工作时间的安排导致其疲劳以致降低他的决策能力；从具体的维修方面来看，造成这起事故征候的原因包括：不良的照明、部件可接近性相对较差、零件挂签不规范、不适当的工具等。